姓  名

出生時間

民  族

預估高考成績

所在高中

及班級

家庭住址

自薦/檢測項目

標準要求

1

現(xiàn)實表現(xiàn)

□合格□不合格

本人政治可靠，思想進步，品德優(yōu)良，作風正派，遵紀守法，志愿獻身軍隊飛行事業(yè)。

□合格□不合格

家庭成員及主要社會關系成員擁護社會主義制度，政治可靠，歷史清楚。

2

年  齡

□合格□不合格

不超過19周歲（1992年8月31日以后出生）合格。

3

身  高

CM

身高165CM-185CM為合格。

4

體  重

Kg

不低于標準體重的85%、不高于標準體重的120%合格。標準體重（kg）=身高（cm）-110。

5

視  力

左

“E”字表裸眼視力5.0以上合格。

右

□合格□不合格

做過視力矯治手術，夜盲、青光眼、斜視的不合格。

6

色  覺

□合格□不合格

色盲、色弱不合格。

7

外  眼

□合格□不合格

難以治愈或影響視功能的眼瞼、結膜、角膜疾病不合格。

8

皮  膚

□合格□不合格

紋身、刺字不合格。

9

耳

□合格□不合格

急慢性中耳炎、鼓膜穿孔不合格。

10

鼻

□合格□不合格

慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎不合格。

11

咽  喉

□合格□不合格

影響發(fā)音的咽喉疾病不合格。

12

口  腔

□合格□不合格

牙齒脫落三個以上或明顯咬頜不良，影響咀嚼功能的牙齒疾病不合格。

13

血  壓

/    mmHg

收縮壓在100-138mmHg之間、舒張壓在60-88mmHg之間合格。

學生本人確認簽名

聯(lián)系電話

備  注

①報考飛行國防生的應屆高中畢業(yè)生，須打印此表，在當?shù)蒯t(yī)療機構進行體格檢查，并如實填寫相關信息。②此表項目復查合格者報銷體檢費和差旅費，資格檢測期間免費提供食宿。