考生姓名

性別

籍貫

身份證號碼

考生戶口所在地址

學籍所在地

家庭地址

戶口遷入時間、地址

戶口遷入理由

個人簡歷（從高中階段起）

起止日期

就讀學校

高一

高二

高三

父親姓名

現(xiàn)工作單位

戶口所在地址

母親姓名

現(xiàn)工作單位

戶口所在地址

（以上資料由考生本人填寫）

                                        考生簽名：           年    月     日

中學審查意見

學籍所在地

市招生辦公室意見

戶籍所在地

市公安局意見

戶籍所在地

市招生辦公室意見

經辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

備注：1．“中學審查意見”欄和“學籍所在地市招生辦公室意見”欄填寫“該生符合（或不符合）學籍管理規(guī)定”，簽名蓋章。

      2．“戶籍所在地市公安局意見”欄按考生是否符合戶籍遷移政策填寫“經復核，該生符合戶籍遷移政策。”或者“經復核，該生不符合戶籍遷移政策，已取消我省戶籍，遷回原籍。”，簽名蓋章。

      3．“戶籍所在地市招生辦公室意見”欄填寫“同意（或不同意）報考普通高考”，簽名蓋章。